環環相扣！6致命因素 釀普悠瑪悲劇

2018-10-25 14:22聯合晚報 本報記者侯俐安

 

台鐵6432次列車21日發生出軌翻覆意外，長達43分鐘的通聯紀錄尤姓顯示司機員從貢寮、福隆、宜蘭到冬山都無法解決，直到最後一刻雙方仍在通話，試圖解決動力問題。本報訪問台鐵多名駕駛、知情人士與專家學者，整理造成出軌翻覆意外的結果，來自6大環環相扣的原因，判讀通聯紀錄，台鐵有充分時間能阻止悲劇。

1.車輛問題頻繁

台灣鐵道暨國土規劃學會分析，台鐵不只一次說出主風泵與列車ATP無關，但不只一次台鐵公務報告都寫到，主風泵壓力與普悠瑪傾斜機制有關，通聯抄件也顯示是主傾斜機制故障，代表兩者不是沒有關係。

學會分析，列車速度控制會讓列車上限只有時速130公里，速度控制當電門改變時也會以電力回升煞車降速，駕駛一直說速度控制系統有問題，若檢察官指列車開到140公里屬實，就代表系統已經有故障。

一名台鐵司機員表示，從抄件紀錄來看這輛車況非常差。另一名資深司機則表示，車輛已經故障到如抄件所列的程度時，就應該停車並思考運修或接駁，台鐵卻要他繼續開到宜蘭。

2.不適當行駛 為何要撐到花蓮

學會表示：調度員提到在花蓮換車時，當下就已判斷列車不適當行駛，為何要撐到花蓮？按照捷運、高鐵邏輯，若已不適當行駛，就應用極慢速度到最近車站清車，讓後方車輛設法接駁、派待用列車，按時間應可讓後方太魯閣接駁，卻讓列車繼續跑，更完全沒有要求降速。

3.檢查員、調度員暗示趕點

調度員在4時19分列車行駛到大溪—龜山間時，調度員、司機員在討論沒有動力，要「溜」進龜山暫時，調度員補充「你後面6234跟著吶」，顯示當時列車喪失動力，後面卻有一輛列車跟著，雖未直接要求趕點，卻也未要求降速。

4.不斷通話導致分心

在出軌前二分鐘，列車已靠近新馬站時，檢查員詢問BOUN斷路器能否叫列車長復位。一名駕駛表示，BOUN在一車、三車、六車、八車，而駕駛艙在八車，當時調度員問他，BOUN是否有叫列車長幫忙復位，司機員表示「一車沒復位、八車復位還是跳開」，檢查員重複沒聽清楚什麼跳開，司機員再回答「就是空壓機強制停止」。

知情人士表示，八車的BOUN斷流器在駕駛後方，駕駛必須轉身去操作復位，代表當時司機員專注力已經不再路線上，直到出事前都還在處理後方的斷流器。加上邊開車、不斷講話導致分心。

一名司機員直言，邊開車邊通話真的會分心，該路段彎道前可開到時速130公里，他曾遇到故障時電話接不停，若加上誤點更是機務段、調度員、檢查員電話來不停，加上又關閉ATP，他就曾經也因瞬間恍神，電門要往前推、變成往後拉電門加速。

5.彎道前方高架路可筆直開

此外，知情人士表示，從羅東站出去後進入高架段，一路直線可開行至時速130公里，普悠瑪直線都會開得比較快，卻也容易造成反應時間不過，當時速開到130公里、看到速限標，到彎道的起點時，其實已經沒剩幾秒可以反應，在沒有ATP控速的情況下是很危險的。

6.單人乘務沒人協助

知情人士表示，列車長沒有實務可注意號誌、也沒辦法幫司機員注意號誌，在沒有雙人乘務的情況下，司機員遇到這種情形，除了慢慢開沒有其他的辦法。