／台北即時報導

台鐵去年4月22日1列4111次區間車的司機員，在南澳站始發車時闖紅燈，造成1組未開通路徑的轉轍器擠壞。國家運輸安全調查委員會公布調查報告，發現值班站員未接受運轉員班行車訓練，在列車冒進號誌情況下，綜合調度所行控室及車站就地控制盤皆無相關告警，建議台鐵檢視司機員模擬機訓練內容，並改善南澳站出發號誌機視距不良問題。

台鐵4111次區間車去年4月在南澳站始發車時，冒進顯示險阻（紅燈）號誌出發號誌機，經列車自動防護系統（ATP）介入後，觸發緊急緊軔停車，相關人員未察覺，並重新操作該列車自動防護系統後繼續行駛，造成1組未開通路徑轉轍器遭擠壞，所幸無造成人員傷亡。

運安會公布調查報告，經綜合事實資料及分析結果，共有9項調查發現、2項改善建議。其中在「與可能肇因有關之調查發現」有5項，司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機顯示為當次車出發號誌，致冒進第6股道顯示險阻上行出發號誌；事故列車冒進號誌後，ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔，並於人機介面顯示冒進號誌，但司機員認為是地上感應子故障所致，未依規範執行冒進號誌後處理。

此外，台鐵南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良，不利於上行列車司機員確認出發號誌機顯示；綜合調度所值班調度員以手動方式，擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定第5股道上行出發路徑，直至事故列車發車時，均未發現並修正；南澳站值班站長於待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格值班站員辦理。

針對3項「與風險有關之調查發現」，南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練，可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備顯示內容；台鐵針對司機員冒進號誌處置訓練，多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行，並未以模擬機方式執行實際訓練操作；在有列車發生冒進號誌的情況下，綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警。

另有1項「其他調查發現」，事故當日南澳站除值班站長外，其餘人員均未具適任人員資格，當值班站長依表訂時間休息時，全站無替代人力可協助值班站長辦理行車事項。

運安會針對此事件提供2項運輸安全改善建議，包括改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題，以提升司機員對號誌機的接收反應時間；檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。

台鐵公司表示，發生南澳站冒進號誌事故後，已立即調整職務不得擔任駕駛工作，並予以記過處分，其他未依規定執行工作行車人員（值班站長、站務佐理、調度員），經審議予以申誡1次至申誡2次處分。

台鐵公司指出，已透過安全管理系統PDCA機制，進行現場環境會勘，完成增設預告出發號誌機以改善視距，另已加強全體司機員教育訓練及ATP紀錄考核，並將考核司機員ATP操作資料中異常紀錄，列入公司領先指標，提早發現司機員不良行為，防止類似情事發生，後續將依據運安會調查報告所列改善建議進行檢討改善。