2020-04-21 12:37 聯合報 / 記者曹悅華／台北即時報導

前年10月21日，台鐵普悠瑪號在新馬站翻覆，造成18死、291人輕重傷，至今已過一年半。根據行政院公布的事故調查報告，定調司機尤振仲超速是出軌肇事主因。運安會去年八月成立後，將相關人員重新面談，比對檢調所有資料，也把重要事實確認，包含解讀八個當時認為已經破壞的CF卡，今天上午召開事實資料報告說明會，資料顯示出軌前一秒司機並未煞車。

運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，這次補強調查著手面包含完整解讀各項紀錄器；補強車輛維修、軌道、信號調查；補強人員訪談調查；七大測試與研究，包含傾覆行為模擬跟殘骸交叉比對，還有找當初車商做主風缸壓力與列車行能驗證等；還有深入組織管理議題。

李綱說，根據列車控制監視系統(TCMS)，快翻車、接近下午4時49分，列車高達時速140公里，當時列車自動防護系统(ATP)已經被關掉無法作動，電門把手又推到最高，剩一秒鐘就會翻覆之際，司機員並無煞車，但有將離他最近的電門把手下壓到OFF位置。不過李綱坦言，就算拉掉電門把手，列車噸位過大，無法立即降速甚至制止；且因為當時司機忙著故障排除，想意識到要煞車可能也來不及。

事實報告中也還原間軸，下午3時39時，事故列車開始出現動力時有時無、停留韌機自動作動及停車現象；4時17分時，事故列車司機員自行將ATP隔離後績行。約4時49分時TCMS記錄車速為140公里／時，事故列車沿東正線往南進入蘇澳斬馬站月台前第四股道右彎介曲線路段，於里K89+218.75處第八節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終八節車廂全數出軌，其中四節車廂傾覆。

至於外界關注的ATP問題及主風泵問題，李綱說列車當時顯示ATP故障，但其實是ATP已經被關掉，而非故障。且司機誤以為主風泵過熱導致系統停機，跟ATP故障有關，這恐是台鐵長久以來的認知問題。且列車上有四個主風泵，當時已經有兩個無法正常工作，只剩一半可以正常作動，日商是否有規範剩兩個主風泵時不能開車，以及台鐵平常如何保養，都還要再探討。

另外，李綱說，從司機員與其他人對話紀錄上也會發現，即便別人講的跟自己認知不同，也很容易贊成或肯定，雞同鴨講狀況出現多次，未來在做人為因素分析的時候，會針對心理上的性格加強檢視。

不過，李綱強調，司機員初步認定無疲勞問題，事故造成有多重原因，這次僅是把事實報告呈現，並沒有要全歸咎於人為疏失。規畫於8月完成補強調查報告草案，經審議通過後再公布完整調查報告，包含事實資料、分析議題、調查發現、改善建議等，以期完整研析風險控管機制及組織安全性議題，杜絕防止類似事故再發生。