台鐵花蓮調車撞新自強號事故 運安會調查「司機員未依指示停車」

台鐵花蓮機務段內去年4月20日發生一列R169號柴電機車撞上EMU3000新自強號的調車事故，運安會調查報告指出，由於司機員未依指示停車，現場缺乏即時有效的警示與制止機制，最終釀成事故，建議台鐵重新檢討調車作業的安全性，以及鐵道局應將停車再開標誌的修復與設置納入定期或不定期檢查項目。

台鐵花蓮機務段去年4月20日下午2時21分發生調車事故，一輛R169調車單機進行聯掛作業時，因駕駛操作控速不當，雖維持速限25公里內速度，但根據SOP標準作業，應該一度停車再行駛，但駕駛疑似分神，並未停車，導致以12多公里速度撞上停在洗車線的EMU3000型新自強號，造成列車聯結器及車頭鼻罩毀損，所幸無人傷亡。

根據運安會報告，肇因經調查發現，當調車機接近「停車再開」標誌時，調車員已揮動紅色號誌旗要求停車，但司機員未依指示停車，仍持續向前運轉。調車員察覺異狀後，因現場無可直接停止車輛的設備，只能持續揮旗警示，但未能即時引起司機員注意，最終仍以約時速12公里撞上停留車。

報告指出本案有4風險，第一，台鐵目前調車號訊主要採用視覺警示，易增加司機員注意力負擔，在緊急狀況下較難即時發揮效果，若能搭配聽覺警示，有助提升警示效率；第二，現行標準作業程序，未明訂調車員可透過無線電緊急通知司機員停車，降低即時防止事故的能力。

第三，部分「停車再開」標誌損壞或傾倒後未及時修復或補設，不利於司機員與調車員判斷停車位置與煞車距離。第四，花蓮機務段採取關閉列車自動防護系統進行調車作業，增加列車誤闖號誌或與其他列車衝撞的風險。

運安會表示，台鐵未落實維護調車機上已故障的行車監視系統，影響事故原因釐清，且近期連續發生多起調車安全事件，多與人員未依標準作業程序執行有關。但本案已排除天候不良、人員資格不符、酒精影響及車輛機械異常等因素。

針對本案，運安會提出4項改善建議，其中3項針對台鐵公司，包含評估增加緊急狀況下可有效警示司機員或立即停止車輛的機制、盡速修復或補設停車再開標誌，以及重新檢討關閉列車自動防護系統進行調車作業的安全性。

運安會也建議鐵道局，要求將停車再開標誌的修復與設置納入定期或不定期檢查項目，以強化監理機制，避免類似事故再發生。